Demande d’adhésion à l’Association 

Nom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code postal :
Tél:  Rés. :  Bur. :
Courriel :
MEMBRE :
Je suis un descendant de :

Ci-joint un chèque au montant de encaissable au nom de :

Les Familles Gagnon et Belzile inc.

Envoyez votre demande d’adhésion et votre chèque à l’adresse suivante :

 Les Familles Gagnon et Belzile inc.
Pavillon Casault
C.P. 6700, Succ. Sillery, Sainte-Foy (Québec) G1T 2W2

Les membres reçoivent leur carte et, 4 fois l’an, le bulletin  «La Gagnonnière».
Vos coordonnées seront publiées dans la liste des membres du bulletin  «La Gagnonnière».
Si vous n’êtes pas d’accord, veuillez signer ci-dessous. 

Date                              Signature                                                  


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27 Jan 2004 19:18